![онихомикозы. лечение]( "онихомикозы. лечение")
ЛЕЧЕНИЕ
Этиотропное лечение онихомикозов бывает местным, когда противогрибковый препарат наносят на пораженный ноготь, и системным, когда препарат назначают внутрь. Местное и системное воздействие имеет свои преимущества и недостатки и свой перечень показаний и ограничений.
Местная терапия
Позволяет создавать на поверхности ногтя очень высокие концентрации противогрибкового препарата. При местном нанесении препарат не всасывается в системный кровоток, поэтому такое лечение безопасно (нет побочных и токсических эффектов, наблюдаемых при применении системных препаратов). Недостатком местной терапии является то, что препарат не всегда быстро достигает возбудителя – гриба и поэтому необходимо использование вспомогательных средств - кератолитиков, удаление ногтевой пластинки, чистка ложа. А если затронут матрикс, то лечение местными средствами заведомо неэффективно. Кроме того, местная терапия более трудоемка. При поражении многих или всех ногтей целесообразно назначать системные препараты.
Системная терапия
Обеспечивает проникновение препаратов в ногти через кровь. Наступление эффекта несколько отсрочено из-за того, что препараты накапливаются в матриксе ногтя, зато они способны длительно сохраняться там после окончания лечения. Ограничением системной терапии является риск побочных, а иногда токсических явлений, связанный с многомесячным приемом препаратов. Беременным и кормящим матерям, лицам с заболеваниями печени или лекарственной аллергией системная терапия не показана.
Комбинированная терапия
Это сочетание местного лечения с системным. Цели комбинированной терапии могут быть различными. Чаще всего местное лечение сочетают с системным чтобы уменьшить дозы и сократить сроки назначения системного препарата, тем самым снижая вероятность побочных эффектов. Кроме того, местные препараты можно использовать для профилактики рецидивов после лечения системным препаратом.
Подход к лечению должен быть комплексным и включает в себя этиотропное лечение с применением активных антимикотиков (направленное воздействие на возбудителя онихомикоза), а также коррекцию фоновых состояний (лечение варикозного расширения вен; коррекция вторичного иммунодефицитного состояния; компенсация нарушений углеводного обмена и т.д.). Выбор конкретных препаратов и методик их применения должен проводиться с учетом степени тяжести онихомикоза, зависящей от клинической формы, выраженности подногтевого гиперкератоза, степени вовлечения в процесс ногтя, скорости его роста, возраста, пола и сопутствующей висцеральной патологии больного. Во время лечения пациентам следует внимательно следить за состоянием кожи и ногтей, а после окончания лечения необходимо четко соблюдать меры по профилактике повторного заражения.
СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ
Подбор препарата необходимо проводить с учетом:
- Вида выделенного в культуре гриба
- Клинической форма онихомикоза, тяжестью и локализацией поражения.
- Безопасность лечения, риск возникновения побочных и токсических эффектов.
Продолжительность лечения онихомикозов зависит от скорости роста ногтя и составлять в среднем 4-6 мес. (при поражении рук), 12-18 мес. (при поражении ног).
Схемы назначения системных препаратов
Стандартная схема
предусматривает ежедневный прием обычной дозы препарата в течение всего периода лечения. Продолжительность лечения соответствует времени отрастания ногтевой пластинки. По этой схеме можно назначать любой системный препарат.
Укороченная схема
при которой срок лечения короче времени отрастания ногтя. Лечение проводится обычными или увеличенными дозами. По этой схеме можно применять итраконазол и тербинафин, способные долгое время задерживаться в ногтях после прекращения лечения.
Интермиттирующая, или прерывистая, схема
предусматривает назначение обычной или увеличенной дозы препарата несколькими короткими курсами. Интервалы между этими курсами равны продолжительности самих курсов, например недельный курс с недельным интервалом. Прерывистая схема пока не получила широкого признания.
Схема пульс-терапии
По этой схеме увеличенную дозу препарата назначают короткими курсами с интервалами, превышающими длительность самих курсов
Преимуществом схем короткой, прерывистой терапии и пульс-терапии являются их безопасность в смысле побочных и токсических эффектов и удобство для пациента при сохранении высокой эффективности. Однако стандартная схема лечения любым препаратом дает статистически лучшие показатели излеченности. Ни один системный препарат не следует назначать при беременности и лактации, а при наличии заболеваний печени – назначать препараты с осторожностью. Если в ходе лечения появляются стойкие клинические или лабораторные признаки нарушения функции печени, лечение прекращают. Во время лечения следует регулярно определять показатели функции печени. При нарушенной функции почек, снижении скорости клубочковой фильтрации может потребоваться коррекция дозы препарата.
Препараты для системной терапии
Тербинафин (Ламизил, Тербизил, Экзифин) - препарат оказывает фунгицидное действие, обладает высокой активностью против большинства грибов и хорошей переносимостью. Не оказывает влияния на метаболизм лекарственных препаратов, поэтому может назначаться пациентам, имеющим сопутствующую соматическую патологию и принимающим другие медикаменты. Не влияет на эндокринную систему и метаболизм гормонов, не обладает эмбриотоксичностью, тератогенным и мутагенным эффектами.. Не угнетает иммунную систему, эффективен при лечении больных с иммуносупрессивными состояниями, ВИЧ–инфекцией, после трансплантации органов и т.д. Побочные эффекты обычно слабо или умеренно выражены и носят преходящий характер. Практически отсутствуют осложнения со стороны печени, поэтому препарат можно применять у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени. Препарат не требует особых условий приема. Резистентность грибов к антимикотику практически отсутствует.
При накожном нанесении обладает высокой фунгицидной активностью по отношению ко всем наиболее часто встречающимся возбудителям микозов кожи, а также бактерицидным действием. Наличие нескольких лекарственных форм для наружного применения - крем, дермгель и спрей, позволяет применять препарат при любой стадии и степени выраженности воспалительного процесса. При форме микоза, сопровождающейся появлением пузырьков и мокнутием, целесообразно применять спрей и дермгель, кремовую форму – при шелушении и трещинах. Назначение «Ламизил Уно» позволяет сократить продолжительность лечения микоза стоп.
Итраконазол (Ирунин, Итразол, Итраконазол, Орунгал, Румикоз) - оказывает фунгистатическое и фунгицидное действие (зависит от концентрации препарата). Резистентность к итраконазолу практически не развивается. Свойства универсального антимикотика позволяют использовать его в тех случаях, когда лабораторная диагностика микоза не может быть проведена. Необходимо соблюдать особые условия при приеме препарата - сразу после еды, глотая капсулы целиком и запивая кислым соком. Препарат не оказывает существенного влияния на метаболизм стероидных гормонов. Благодаря своей фармакокинетике идеально подходит для проведения пульс-терапии: его назначают в течение 1 недели в месяц в суточной дозе 400 мг (по 200 мг 2 раза в сутки). В среднем для лечения онихомикоза кистей используют 2-3 пульса, а для онихомикоза стоп 3-4. При назначении итраконазола учитывают риск взаимодействия с другими препаратами!
Кетоконазол (низорал) - обладает широким спектром действия. Препарат лучше принимать во время еды. Лечение занимает 4-6 мес при онихомикозах кистей и 8-12 мес при онихомикозах стоп. При назначении кетоконазола необходимо учитывать его возможное взаимодействие со многими препаратами! Распространенные побочные эффекты кетоконазола включают тошноту, реже рвоту, снижение аппетита. Принимая препарат во время еды или на ночь, можно избежать этих явлений. Основной токсический эффект кетоконазола состоит в его действии на печень.
Флуконазол (Дифлюкан, Микомакс, Микосист, Флюкостат) – имеет широкий спектр действия. Следует принимать в расчет возможное взаимодействие флуконазола с другими препаратами! При назначении флуконазола длительными курсами в больших дозах учитывают состояние функции почек. Побочные эффекты включают тошноту и ощущение дискомфорта в животе. Лечение онихомикоза небольшими дозами флуконазола 1 раз в неделю обычно не сопровождается никакими побочными и токсическими явлениями.
МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ
Местная терапия менее эффективна, чем системная, и не может обеспечить излечение при распространенных и длительно существующих грибковых инфекциях ногтей. Показания к местной терапии:
- поражение одного ногтя
- поражения 2-х ногтей
Местное лечение всегда проводится в два этапа: сначала удаляют пораженные части ногтя, а затем наносят противогрибковые препараты. Приступая к лечению онихомикозов, всегда следует провести лечение пораженной кожи местными противогрибковыми средствами.
Первый этап
Удаление пораженных частей ногтя. Обычно пораженную ногтевую пластинку и роговые слои ложа удаляют механически или используют кератолитические средства.
Второй этап
Местные противогрибковые средства. Противогрибковые средства для местной терапии наносят на поверхность обработанной ногтевой пластинки или на обнаженное ногтевое ложе.
Препараты для местного лечения
Местные антимикотики
Наиболее эффективные средства местной терапии. Наиболее удобны средства в виде лака для ногтей. Специальные лаки (Батрафен, Лоцерил) для ногтей позволяют лучше проводить антимикотик через ногтевую пластинку вглубь, к ложу ногтя. Пленка лака, застывая на поверхности ногтя, препятствует испарению препарата из ногтя и создает барьер для инфекции. Главное преимущество современных лаков - их можно наносить на ногтевую пластинку, не удаляя ее. Действующие антимикотики, входящие в состав лаков, задерживаются в ногте после нанесения в течение, по крайней мере, 7 дней. Это позволяет наносить лаки 1 или 2 раза в неделю. Перед началом лечения любым лаком следует удалить как можно большую часть пораженной ногтевой пластинки. Перед каждым нанесением лака предыдущий слой удаляют с помощью растворителя или прилагаемого спиртового тампона и пилкой обрабатывают ногтевую пластинку. Для лечения онихомикозов на руках бывает достаточно 6 мес, на ногах -9-12 мес.
Местные противогрибковые препараты, в форме растворов, мазей, кремов (Низорал, Ламизил) и спрея (Лоцерил) практически не проникают через ногтевую пластинку, поэтому препараты наносят на обнаженное ложе. Их втирают в ногтевое ложе 2-3 раза в день, пока не отрастет здоровая ногтевая пластинка. Большой выбор лекарственных форм позволяет менять их в зависимости от состояния ногтевого ложа.
Местные антисептики
(спиртовые растворы йода, красителей, органических кислот, хинозол), обычно применяют в лечении онихомикозов тогда, когда нет других средств. Главное преимущество антисептиков - их дешевизна и доступность. Многие из распространенных антисептических средств входят в состав многокомпонентных препаратов. Растворы антисептиков втирают в ногтевое ложе 2-3 раза в день.
Многокомпонентные препараты
Обычно содержат антимикотик или антисептик в сочетании с каким-нибудь другим средством и широко применяются в лечении инфекций кожи. Обычно многокомпонентные средства, большинство которых содержит кортикостероидные гормоны, применяют при воспалительных явлениях, сопровождающих онихомикоз (например, при паронихии), при выраженном гиперкератозе. Добавление антибактериального средства может потребоваться тогда, когда присоединяется вторичная инфекция. Многокомпонентные препараты наносят на обнаженное ногтевое ложе и окружающую его кожу. Длительность их применения зависит от состояния ногтевого ложа.
Готовые многокомпонентные препараты, используемые в терапии онихомикозов: с противогрибковым и противовоспалительным действием: Микозолон, Травокорт; с противогрибковым, антибактериальным и противовоспалительным действием: Пимафукорт, Тридерм; с противомикробным и противовоспалительным действием: Лоринден С. Препараты наносят или на обнаженное ногтевое ложе или на обработанную ногтевую пластинку. Лечение проводят до отрастания здоровой ногтевой пластинки.
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ
В комбинированной терапии стараются сочетать преимущества местной и системной терапии, избегая недостатков каждого метода, чтобы повысить эффективность доступных методов лечения или сделать его более безопасным и удобным.
Показания к назначению комбинированной терапии
Повышение эффективности лечения системными препаратами путем:
- удаления пораженных структур ногтя
- синергизма действия местных и системных препаратов
- расширения спектра противогрибкового действия местным препаратом
- сокращение сроков лечения системными препаратами в результате: одновременного назначения местных препаратов при использовании укороченных и прерывистых схем
- долечивания местным препаратом.
Назначение местных препаратов во время и после применения системных средств позволяет ускорить лечение по стандартным схемам и повысить эффективность укороченных и прерывистых схем. При этом удаление пораженных структур ногтя - основа успешного лечения как местными, так и системными средствами. Еще одно основание для проведения комбинированной терапии - добавление к системным противогрибковым препаратам местных многокомпонентных средств, обладающих кератолитическим, противовоспалительным или противомикробным свойством. Назначение многокомпонентных местных средств зависит только от особенностей клинической картины онихомикоза.
Противорецидивная терапия
проводится с применением местных средств после окончания курса лечения одним из системных препаратом. В качестве местных средств для противорецидивной терапии лучше назначать современные противогрибковые лаки для ногтей на срок до 5-6 мес.
Учитывая то, что немаловажную роль в развитии онихомикозов играет ослабление иммунитета, в комплексную терапию необходимо включать иммуномодуляторы (Амиксин, Виферон, Галавит, Гепон и пр.), витамины, адаптогены и ангиопротекторы (агапурин, курантил, троксевазин и пр).
Обратите внимание на другие публикации:
Онихомикоз. Клиническая картина. Диагностика. Профилактика
Онихомикозы – что это такое?
Лечение печени