Применение ингибиторов АПФ в I триместре беременности не рекомендуется.
Эпидемиологические данные о риске тератогенного действия ингибиторов АПФ в I триместре беременности не убедительны; однако нельзя исключать увеличение этого риска. Если продолжение применения ингибиторов АПФ во время беременности не считается абсолютно необходимым, то при планировании беременности пациентов следует перевести на альтернативную терапию, безопасность которой при беременности установлена.
Известно, что применение ингибиторов АПФ во II и III триместрах беременности оказывает токсическое действие на плод (нарушение функции почек, маловодие, задержка окостенения черепа) и новорожденных (нарушение функции почек, артериальная гипотензия, гиперкалиемия). Если ингибиторы АПФ применялись во II или III триместрах беременности, то рекомендуется проводить УЗИ для оценки функции почек и состояния костей черепа. Следует также тщательно наблюдать за новорожденными для выявления артериальной гипотензии, если мать принимала ингибиторы АПФ.
Немногочисленные фармакокинетические данные свидетельствуют об очень низкой концентрации эналаприла в грудном молоке. Хотя эти концентрации представляются клинически незначимыми, не рекомендуется применять препарат при грудном вскармливании недоношенных детей, а также в первые несколько недель после рождения из-за теоретически возможного риска действия на ССС и почки новорожденных и из-за отсутствия достаточного количества клинических данных.
У младенцев старшего возраста можно рассмотреть возможность приема препарата кормящими женщинами, если такое лечение необходимо для матери, и если проводится наблюдение за ребенком для выявления любых неблагоприятных явлений.
Побочные действия
Классификация нежелательных побочных реакций (НПР) по частоте развития: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000, включая отдельные сообщения); частота неизвестна (невозможно оценить на основе имеющихся данных).
Неблагоприятные реакции, наблюдающиеся при применении препарата Энанорм, сходны с реакциями на прием каждого из компонентов препарата в отдельности.
Со стороны ССС: часто — приливы крови к коже лица, периферические отеки; нечасто — тахикардия, головокружение, выраженное снижение АД; очень редко — нарушение периферического кровообращения, одышка.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль; очень редко — астения, гипотермия, сонливость, парестезия, тремор, судороги.
Со стороны дыхательной системы: часто — кашель; очень редко — фарингит, трахеит, диспноэ.
Со стороны пищеварительной системы: нечасто — тошнота, диспепсия; очень редко — метеоризм.
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — эритематозная сыпь.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: очень редко — гематурия.
Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: очень редко — мышечный спазм.
Лабораторные и инструментальные данные: очень редко — повышение активности печеночных трансаминаз, гипокалиемия.
Неблагоприятные побочные реакции, отмечавшиеся при приеме препаратов, содержащих аналогичные компоненты
Эналаприл
Со стороны ССС: нечасто (особенно в начале лечения и у пациентов со сниженным ОЦК и/или солей, ухудшением течения болезни Рейно, сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией тяжелой степени тяжести или почечной гипертензией, а также после повышения дозы эналаприла и/или применения диуретиков и/или в положении стоя) — головокружение, слабость, нарушения зрения; редко — обморок; очень редко — в связи с усилением антигипертензивного эффекта возникала тахикардия, учащенное сердцебиение, предсердная брадикардия, фибрилляция предсердий, боль в груди, стенокардия, инфаркт миокарда, преходящее нарушение мозгового кровообращения, остановка сердца, эмболия и инфаркт легких, отек легких.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто — появление или усиление нарушений функции почек; очень редко — острая почечная недостаточность; редко — олигурия, протеинурия, в некоторых случаях с сопутствующим ухудшением функции почек, боль в подвздошной области.
Со стороны дыхательной системы: нечасто — сухой кашель, боль в горле, охриплость, бронхит; редко — одышка, синусит, ринит; очень редко — бронхоспазм/приступ бронхиальной астмы, легочные инфильтраты, пневмония, ангионевротический отек, затрагивающий глотку, гортань и/или язык и приводящий в отдельных случаях к летальному исходу (чаще у пациентов негроидной расы).
Со стороны пищеварительной системы: нечасто — тошнота, боль в верхней части живота, нарушение пищеварения; редко — рвота, диарея, запор, потеря аппетита, изменение или преходящая потеря вкусовых ощущений, аносмия; очень редко — панкреатит, кишечная непроходимость, сухость во рту, стоматит, глоссит.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко — нарушение функции печени, гепатит, печеночная недостаточность, синдром, начинающийся с холестатической желтухи и прогрессирующий до некроза печени, в некоторых случаях со смертельным исходом.
Со стороны эндокринной системы: очень редко — гинекомастия.
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — экзантема; редко — крапивница, кожный зуд, ангионевротический отек губ, лица и/или верхних и нижних конечностей; очень редко — тяжелые кожные реакции (например пемфигус, пузырчатка, мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз), явления, напоминающие псориаз, фоточувствительность, приливы крови к коже лица, повышенное потоотделение, алопеция, онихолизис. Кожные проявления могут сопровождаться лихорадкой, миалгией/миозитом, артралгией/артритом, васкулитом, серозитом, эозинофилией, лейкоцитозом, повышением скорости оседания эритроцитов и/или титров антинуклеарных антител. При подозрении на тяжелую кожную реакцию лечение прекращают.
Со стороны нервной системы: нечасто — головная боль, слабость; редко — головокружение, депрессия, нарушения сна, импотенция, периферическая нейропатия с парестезией, нарушение равновесия, мышечные спазмы, нервозность, спутанность сознания.
Со стороны органа слуха: редко — шум в ушах.
Со стороны органа зрения: редко — затуманенное зрение, сухость глаз, повышенное слезотечение.
Лабораторные и инструментальные данные: нечасто — снижение гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов или тромбоцитов; редко — анемия, тромбоцитемия, нейтропения, эозинофилия (в отдельных случаях — агранулоцитоз или панцитопения), особенно у пациентов с нарушением функции почек, системными заболеваниями соединительной ткани, пациентов, получающих аллопуринол, прокаинамид или иммунодепрессанты; повышение концентрации мочевины, креатинина и калия в сыворотке крови, снижение натрия в сыворотке крови, гиперкалиемия (у пациентов с сахарным диабетом), усиление экскреции альбумина почками, особенно у пациентов с нарушением функции почек, тяжелой сердечной недостаточностью, реноваскулярной гипертензией; очень редко — гемолиз/гемолитическая анемия (также в сочетании с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), повышение концентрации билирубина и повышение активности печеночных трансаминаз.
Нитрендипин
Со стороны иммунной системы: нечасто — гриппоподобный синдром.
Со стороны ССС: нечасто: аритмия, тахикардия, ощущение сердцебиения, периферические отеки, приливы крови к коже лица, усиление симптомов вазодилатации; редко — выраженное снижение АД, стенокардия, боль в груди.
Со стороны ЖКТ: нечасто — тошнота, диарея; редко — боль в животе, запор, диспепсия, рвота; очень редко — гиперплазия десен.
Со стороны эндокринной системы: очень редко — гинекомастия.
Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко — лейкопения, агранулоцитоз.
Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: редко — миалгия.
Со стороны нервной системы: нечасто — головная боль, астения; редко — нервозность, парестезии, тремор, головокружение.
Со стороны дыхательной системы: редко — одышка.
Со стороны кожи и подкожных тканей: редко — кожный зуд, сыпь, крапивница.
Со стороны органа зрения: редко — нарушения зрения.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: очень редко — увеличение частоты мочеиспускания, полиурия.
Лабораторные и инструментальные данные: очень редко — повышение активности печеночных ферментов. Если любые из указанных в описании побочных эффектов усугубляются, или были замечены любые другие побочные эффекты не указанные в инструкции, необходимо сообщить об этом врачу.
Взаимодействие
Антигипертензивный эффект препарата Энанорм может усиливаться при одновременном применении с другими гипотензивными средствами, например диуретиками, бета-адреноблокаторами или альфа-адреноблокаторами.
Кроме того, при одновременном применении отдельные компоненты препарата могут проявлять следующие взаимодействия
Эналаприл
Комбинации, которые следует применять с осторожностью
Калийсберегающие диуретики и препараты калия. Ингибиторы АПФ снижают вызываемую диуретиками потерю калия. Калийсберегающие диуретики, препараты калия и другие препараты, способные повысить содержание калия в сыворотке крови (например гепарин), могут оказывать аддитивное влияние на содержание калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Если совместное применение таких препаратов необходимо, например для устранения гипокалиемии, то при этом следует проявлять осторожность и часто контролировать содержание калия в сыворотке крови.
Литий. Применение эналаприла в комбинации с литием не рекомендуется из-за риска значительного повышения концентрации лития в сыворотке крови с последующим развитием тяжелой нейротоксичности. Если совместное применение этих препаратов необходимо, то следует тщательно контролировать концентрацию лития в сыворотке крови.
НПВП. В сочетании с ингибиторами АПФ аддитивно повышают содержание калия в сыворотке крови, что может приводить к ухудшению функции почек. У пожилых пациентов и пациентов со сниженным ОЦК такая комбинация может вызывать острую почечную недостаточность за счет прямого влияния на скорость клубочковой фильтрации. Более того, НПВП могут ослаблять антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.
Гипогликемические средства для приема внутрь. Эналаприл может усиливать гипогликемическое действие этих препаратов, поэтому следует тщательно контролировать концентрацию глюкозы в крови.
Баклофен. Может усиливать антигипертензивный эффект. При необходимости сочетанного применения следует контролировать АД и корректировать дозу.
Нейролептики. Применение совместно с этими препаратами может вызывать ортостатическую гипотензию.
Антидепрессанты. Применение совместно с трициклическими антидепрессантами может вызывать ортостатическую гипотензию.
Аллопуринол, цитостатики, иммунодепрессанты, системные кортикостероиды (применяемые парентерально или внутрь), прокаинамид. Одновременное применение может вызывать лейкопению.
Дигоксин. Эналаприл применялся совместно с дигоксином без каких-либо признаков клинически значимого неблагоприятного взаимодействия.
Комбинации, которые следует учитывать
Амифостин. Комбинация усиливает антигипертензивное действие.
Нитрендипин
Циметидин и ранитидин. Циметидин и в меньшей степени — ранитидин, могут повышать концентрацию нитрендипина в плазме крови, но клиническое значение этих данных неизвестно.
Дигоксин. Одновременное применение нитрендипина и дигоксина может приводить к повышению концентрации дигоксина в плазме крови. Поэтому следует контролировать появление симптомов передозировки дигоксина или, если необходимо, контролировать концентрацию дигоксина в плазме крови.
Миорелаксанты. Применение нитрендипина может увеличивать длительность и выраженность эффектов миорелаксантов, например, панкурония бромид.
Грейпфрутовый сок подавляет окислительный метаболизм нитрендипина. Прием последнего с грейпфрутовым соком повышает концентрацию нитрендипина в плазме крови, что может усиливать его антигипертензивное действие. Нитрендипин метаболизируется изоферментом CYP3А4 цитохрома Р450 в слизистой оболочке кишечника и в печени. Индукторы изофермента CYP3А4, например противосудорожные средства (фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин) и рифампицин, могут значительно уменьшать биодоступность нитрендипина. Ингибиторы изофермента CYP3А4, например, противогрибковые имидазолы (итраконазол и др.) могут повышать концентрацию нитрендипина в плазме крови.
Бета-адреноблокаторы. Нитрендипин и бета-адреноблокаторы действуют синергически. Это может иметь особое значение для пациентов, у которых дополнительная блокада бета-адренорецепторов не позволяет компенсировать симпатические сосудистые реакции, и в отношении таких пациентов рекомендуется проявлять осторожность.
Способ применения и дозы
Внутрь, проглатывая целиком, не разламывая и не разжевывая, запивая достаточным количеством воды. Не более 1 таблетки в сутки.
Пациенты с нарушением функции печени. Препарат Энанорм противопоказан пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени (см. «Противопоказания»). У пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции печени монотерапия ни эналаприлом, ни нитрендипином не противопоказана, но в связи с тем, что опыт применения Энанорма у таких пациентов отсутствует, препарат следует назначать с осторожностью.
Пациенты с нарушением функции почек. Препарат Энанорм противопоказан больным с тяжелым нарушением функции почек (Cl креатинина менее 10 мл/мин) и больным, находящимся на гемодиализе. У пациентов с умеренной почечной недостаточностью (Cl креатинина более 30 мл/мин, креатинин сыворотки крови ≤3 мг/мл) нет необходимости в коррекции дозы, в то же время необходимо оценивать функцию почек.
Дети и подростки. Препарат Энанорм не следует применять у детей и подростков до 18 лет из-за отсутствия данных по применению.
Передозировка
До настоящего времени случаи передозировки данной комбинации не зарегистрированы.
Симптомы: наиболее вероятным проявлением передозировки препарата Энанорм будет являться выраженное снижение АД.
Лечение: промывание желудка, введение адсорбентов (по возможности, в первые 30 мин); следует контролировать жизненные функции. В случае выраженного снижения АД пациента переводят в горизонтальное положение с низким изголовьем. В легких случаях показаны промывание желудка и прием внутрь солевого раствора натрия хлорида, в более тяжелых случаях — мероприятия, направленные на стабилизацию АД: в/в введение 0,9% раствора натрия хлорида; плазмозамещающие растворы; при необходимости — введение ангиотензина II, гемодиализ (скорость выведения эналаприлата — 62 мл/мин). Специфического антидота нет.
Особые указания
Применять строго по назначению врача.
Отек Квинке. При применении ингибиторов АПФ, особенно в первые недели, а также в редких случаях после длительного применения, может развиться ангионевротический отек конечностей, лица, губ, слизистых оболочек, языка, гортани или глотки. В таких случаях лечение сразу отменяют. При ангионевротическом отеке языка, гортани или глотки возможен смертельный исход; в этих случаях следует проводить экстренную терапию с госпитализацией пациента, наблюдение за пациентом по крайней мере в течение 12–24 ч, пациента можно выписать из больницы только после полного исчезновения симптомов.
Нейтропения/агранулоцитоз. Эналаприл следует крайне осторожно применять у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, у пациентов, получающих иммунодепрессанты, аллопуринол или прокаинамид, либо их комбинацию, особенно при наличии нарушения функции почек. При применении препарата Энанорм у таких пациентов рекомендуется контролировать лейкоцитарную формулу. В период лечения следует проинструктировать пациентов о необходимости сообщать врачу о любых признаках инфекции. Препарат Энанорм следует отменить при выявлении нейтропении или подозрении на нее (содержание нейтрофилов менее 1000/мм3).
Нарушения функции почек. У пациентов с нарушением функции почек при применении ингибиторов АПФ необходим контроль функции почек, особенно на первых неделях лечения. Следует проявлять осторожность в отношении пациентов с активированной РААС.
Для пациентов с умеренным нарушением функции почек (Cl креатинина более 30 мл/мин, креатинин сыворотки крови <3 мг/мл) коррекция дозы не требуется, но необходим контроль функции почек.
У некоторых пациентов выраженное снижение АД в начале лечения ингибиторами АПФ может привести к небольшому дальнейшему ухудшению функции почек. При таких обстоятельствах наблюдались случаи острой почечной недостаточности, которая обычно была обратимой.
Опыта применения препарата Энанорм у пациентов, недавно подвергавшихся пересадке почки, нет.
Протеинурия. У пациентов с нарушением функции почек в редких случаях развивалась протеинурия. У пациентов с клинически значимой протеинурией (более 1 г/сут) Энанорм можно применять только после тщательной оценки соотношения риск-польза и с регулярным контролем клинических и биохимических показателей крови.
Пациенты с нарушением функции печени. Опыта применения препарата Энанорм у пациентов со слабым или умеренно выраженным нарушением функции печени нет, поэтому этот препарат следует применять у таких пациентов с осторожностью, если для этого есть показания.
Поскольку описаны отдельные случаи синдрома, начинающегося с холестатической желтухи и прогрессирующего до некроза печени со смертельным исходом, то при появлении желтухи или выраженного повышения активности печеночных трансаминаз необходимо прекратить лечение и наблюдать за пациентами.
Ортостатическая гипотензия. В некоторых случаях препарат Энанорм может вызывать ортостатическую гипотензию, риск которой повышен у пациентов с активированной РААС, например при сниженном ОЦК или нарушении водно-электролитного баланса крови или дефицита солей из-за применения диуретиков, употребления низкосолевой диеты, проведения гемодиализа, наличия диареи или рвоты, а также при ослаблении функции левого желудочка и при реноваскулярной гипертонии. У таких пациентов сначала нужно скорректировать ОЦК или концентрацию солей. У пациентов с сердечной недостаточностью (с сопутствующим нарушением функций почек или без него) может развиться симптоматическая гипотензия. Риск развития гипотензии у таких пациентов повышен при выраженной сердечной недостаточности, при применении высоких доз петлевых диуретиков и при наличии гипонатриемии или нарушения функции почек.
Преходящая гипотензивная реакция не является противопоказанием для продолжения применения препарата Энанорм, и обычно не представляет затруднений после восстановления ОЦК и давления крови.
Стеноз аортального клапана. У пациентов со стенозом аортального клапана ингибиторы АПФ следует применять с осторожностью. При гемодинамически значимом стенозе эналаприл противопоказан.
Первичный гиперальдостеронизм. Применение эналаприла у пациентов с первичным альдостеронизмом не рекомендуется.
Больные, находящиеся на гемодиализе. Применение препарата Энанорм при проведении диализа через высокопроточные мембраны (из полиакрилонитрила, метилаллил-сульфоната натрия, например AN69) может приводить к анафилактическим реакциям, в т.ч. отеку лица, приливам крови к коже лица, выраженной ортостатической гипотензии и одышке в течение нескольких минут после начала диализа. Поэтому таких комбинаций следует избегать.
Анафилактоидные реакции в процессе афереза ЛПНП и десенсибилизации к яду перепончатокрылых.Применение АПФ при проведении афереза ЛПНП с помощью сульфата декстрана может сопровождаться угрожающими жизни анафилактоидными реакциями. Применение ингибиторов АПФ при проведении специфической иммунотерапии (десенсибилизации) к ядам насекомых (пчелы, осы) может сопровождаться анафилактоидными реакциями, которые в некоторых случаях могут угрожать жизни. При необходимости афереза ЛПНП или специфической иммунотерапии (десенсибилизации) к ядам насекомых АПФ следует временно заменить другими средствами лечения повышенного давления крови или сердечной недостаточности.
Хирургия/анестезия. При проведении крупных хирургических операций или анестезии с применением препаратов, вызывающих ортостатическую гипотензию, эналаприл приводит к блокированию синтеза ангиотензина II, вследствие компенсаторного выброса ренина. В таких случаях, если развивается ортостатическая гипотензия (и предполагается, что развитие ортостатической гипотензии происходит по этому механизму), то ее следует скорректировать увеличением объема плазмы крови.
Влияние на фертильность. В отдельных случаях оплодотворения in vitro БКК, сходные с нитрендипином, вызывали обратимые биохимические изменения в головках сперматозоидов, что может привести к нарушению функции спермы. При повторяющихся неудачных попытках искусственного оплодотворения следует принимать во внимание, помимо других факторов, и прием мужчиной БКК, таких как нитрендипин.
Расовые различия. Как и другие ингибиторы АПФ, эналаприл как компонент фиксированной дозовой комбинации, вероятно, менее эффективно снижает АД у представителей негроидной расы, чем у пациентов других рас. Возможно это связано с более высокой распространенностью низкой активности ренина у представителей негроидной расы с артериальной гипертонией.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и сложными механизмами. При применении препарата Энанорм необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и сложными механизмами.
РАЗРЕШЕНИЕ
№ ДТ-77-000402 от 17.09.2021 г.
на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом.